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Protocollo Fast Track

Cos’è il Protocollo Fast Track

L’intervento di protesi totale di anca e ginocchio rappresenta uno dei più frequenti interventi chirurgici oggi effettuati con una richiesta europea e mondiale in continuo aumento.
L’invecchiamento della popolazione, l’istruzione crescente, l’aumento della popolazione anziana ad elevata richiesta funzionale, l’invecchiamento articolare per pregressi traumi stradali o sportivi e risultati migliori del trattamento, sono tutte ragioni che spiegano l’incremento esponenziale della richiesta per questi interventi. Negli ultimi quattro decenni sono stati fatti molti progressi nel settore dell’artroprotesi, tra cui la conoscenza biomeccanica, la tecnica chirurgica, i design protesici ed il progresso nei materiali impiegati.

L’avanzamento della gestione medica e funzionale del paziente non ha seguito la stessa rapida evoluzione, soprattutto in alcuni paesi, tra i quali anche l’Italia. Si è infatti passati dalla prolungata immobilizzazione del paziente degli anni 70’ ed 80’, ad una mobilizzazione più precoce e ad una gestione migliore delle comorbilità associate alla procedura a partire dagli anni 90’.
Agli inizi del nuovo millennio si è assistito ad una crescente attenzione della comunità scientifica verso la qualità del risultato raggiunto e dell’esperienza soggettiva del paziente. , Contestualmente la crescente enfasi verso tecniche chirurgiche mini-invasive e verso la più attenta gestione del dolore postoperatorio, ha fatto sì che potesse compiersi un ulteriore avanzamento nel recupero del paziente sottoposto ad intervento di artroprotesi.
Il recupero rapido del paziente, inteso come sintesi delle pratiche mediche più avanzate nella gestione del dolore, del sanguinamento e nel controllo accurato delle complicanze è stato sposato completamente dai maggiori centri chirurgici del Nord America e del Nord Europa. Il ricovero ortopedico medio dopo PTA e PTG in questi paesi infatti, ha raggiunto i 3 giorni , , contro i 7-8 giorni rappresentati dalla media del nostro Paese.
L’abbattimento dei giorni di ricovero di oltre il 50% non ha rappresentato lo spostamento del “fardello” sanitario dalla struttura di ricovero, ad altre realtà, bensì è stato correlato ad un miglioramento complessivo del recupero e della soddisfazione del paziente ed una riduzione delle complicazioni, soprattutto quelle di causa nosocomiale.
E’ ormai dimostrato, che uno sforzo sincronizzato di amministrazione sanitaria, équipe chirurgica ed anestesiologica, personale infermieristico e fisioterapisti possa ottenere con successo il recupero rapido del paziente protesizzato di anca e ginocchio.
Nel percorso “Fast Track”, inteso come programma di gestione di cura accelerato, il paziente assume un ruolo di protagonista del proprio recupero riabilitativo attraverso un esteso processo di educazione preoperatoria ed attraverso una presa di coscienza delle aspettative appropriate. Il paziente viene correttamente istruito a comprendere che il suo regime di ospedalizzazione postoperatoria, non sarà più da ritenersi come un regime di protezione da cui cercare di non sottrarsi. Bensì sarà un periodo di controllo medico privo di stop funzionali forzati, preparatorio ad un più facile recupero domiciliare o ambulatoriale.

Oltre all’ampliamento dell’istruzione e comunicazione perioperatoria con il paziente, le nuove tecnologie di controllo multimodale di dolore e sanguinamento hanno reso possibile la netta riduzione dei giorni di ricovero postoperatorio dopo PTA e PTG in regime di assoluta sicurezza

Bibliografia

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Husted H, Holm G, Jacobsen S. Predictors of length of stay and patient satisfaction after hip and knee replacement surgery: “Fast Track” experience in 712 patients. Acta Orthop 2008;79:168-73.
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McDonald S, Hetrick S, Green S. Pre-operative education for hip or knee replacement. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(1):CD003526.
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Ecco di seguito i suoi punti fondamentiali

Lezione Preoperatoria

L’educazione preoperatoria del paziente rappresenta una fase importante del percorso clinico in caso artroprotesi di arto inferiore, e spesso viene sottovalutata come superflua e complessa dal punto di vista organizzativo.
Si riferisce a qualsiasi intervento educativo effettuato prima di un intervento chirurgico che mira a migliorare la conoscenza delle persone, i comportamenti e i risultati di salute (McDonald et al. 2014).
Essa può comprendere corsi di educazione in gruppo o individuali che affrontano numerosi aspetti tra cui: la procedura chirurgica e i suoi benefici, la gestione della sintomatologia, i rischi e le complicanze postoperatorie, il concetto della dimissione precoce programmata, le soluzioni di dimissione e i servizi proposti in fase postacuta.
I materiali educativi per il paziente vengono utilizzati sia sotto forma di semplici opuscoli o manuali di percorso, sia come video educativi.
Questo approccio può rappresentare un elemento efficace per incrementare e ottimizzare il percorso del paziente conseguentemente a chirurgia protesica, sia dal punto di vista funzionale che economico. L’educazione preoperatoria rappresenta un utile complemento, con basso rischio di effetti indesiderati, in particolare in alcuni pazienti, ad esempio le persone con depressione, ansia o aspettative irrealistiche, che possono rispondere bene alla formazione preoperatoria, la quale viene stratificata in base al loro bisogno psicologico, sociale e fisico.
È necessario inoltre comprendere le aspettative del paziente, al fine di garantire misure ottimali di outcome; al contrario, l’insoddisfazione può derivare da aspettative deluse.
Esiste una forte correlazione tra la soddisfazione dei pazienti e l’adempimento delle aspettative circa il dolore e il miglioramento funzionale; attraverso l’educazione preoperatoria il paziente viene calato in un ruolo attivo e partecipe che può influenzare positivamente gli outcome post intervento.
Alcuni autori (Scott et al. 2012) hanno scoperto che soggetti che dovevano essere sottoposti ad interventi di PTA avevano una probabilità maggiore di riscontrare importanti aspettative postoperatorie, rispetto a coloro in cui era previsto un intervento di PTG; in particolare, in quest’ultimi, non sono state soddisfatte le aspettative per l’accovacciamento e il reciprocare delle scale, nonostante gli opuscoli educativi consegnati spiegassero questi limiti e venissero consegnati ai pazienti prima dell’intervento.
Una revisione di RCT e di studi non randomizzati pubblicati dal 2004 al 2010, che ha indagato l’effetto di un’educazione preoperatoria per una serie di interventi chirurgici (ad esempio protesi d’anca, chirurgia toracica, by-pass cardiochirurgico) ha concluso che la conoscenza sulla procedura chirurgica e sul percorso clinico da affrontare è stata un elemento positivo della formazione preoperatoria (Ronco 2012).
Altri autori (Yoon et al. 2010; Daltroy et al. 1998; Siggeirsdottir et al. 2005) hanno esaminato come un programma di educazione preoperatoria individualizzata, per telefono o di persona, potesse influenzare la durata di permanenza in ospedale (LOS) di circa un giorno, l’utilizzo di farmaci in fase postoperatoria per il controllo del dolore e i livelli di ansia preoperatori.
Educare e informare le persone in fase preoperatoria è diventata quindi una parte così essenziale della cura del paziente che sarebbe contro morale escludere dalla pratica corrente: è giusto considerarla come parte integrante del processo di recupero.

Bibliografia

Daltroy LH, Morlino CI, Eaton HM, Poss R, Liang MH. Preoperative education for total hip and knee replacement patients. Arthritis Care Res. 1998 Dec;11(6):469-78.
Giraudet-Le Quintrec JS, Coste J, Vastel L, Pacault V, Jeanne L, Lamas JP, Kerboull L, Fougeray M, Conseiller C, Kahan A, Courpied JP. Positive effect of patient education for hip surgery: a randomized trial. Clin Orthop Relat Res 2003, 414:112-120.
Ibrahim MS, Khan MA, Nizam I, Haddad FS. Peri-operative interventions producing better functional outcomes and enhanced recovery following total hip and knee arthroplasty: an evidence-based review. BMC Med. 2013 Feb 13;11:37.
McDonald S, Page MJ, Beringer K, Wasiak J, Sprowson A. Preoperative education for hip or knee replacement. Cochrane Database Syst Rev. 2014 May 13;5:CD003526.
Ronco M, Iona L, Fabbro C, Bulfone G, Palese A. Patient education outcomes in surgery: a systematic review from 2004 to 2010. International journal of evidence-based healthcare 2012;10(4):309–23.
Scott CE, Bugler KE, Clement ND, MacDonald D, Howie CR, Biant LC. Patient expectations of arthroplasty of the hip and knee. J Bone Joint Surg Br. 2012 Jul;94(7):974-81.
Siggeirsdottir K, Olafsson O, Jonsson H, Iwarsson S, Gudnason V, Jonsson BY. Short hospital stay augmented with education and homebased rehabilitation improves function and quality of life after hip replacement: randomized study of 50 patients with 6 months of followup. Acta Orthop 2005, 76:555-562.
Yoon RS, Nellans KW, Geller JA, Kim AD, Jacobs MR, Macaulay W. Patient education before hip or knee arthroplasty lowers length of stay. J Arthroplasty 2010, 25:547-551.

Analgesia ``Pre-Emptive``

Il dolore è un sintomo che può influenzare il recupero funzionale, riduce la soddisfazione del paziente, prolunga l’ospedalizzazione e aumenta il livello di ansia postoperatorio.
Il ruolo dell’analgesia pre-emptive nel ridurre il dolore postoperatorio è ancora controverso: ottimizzare la gestione del dolore, permettendo una precoce mobilizzazione del paziente è un prerequisito per migliorare il recupero.
Recenti sviluppi nella gestione perioperatoria del dolore si è concentrata sull’analgesia multimodale di farmaci non oppioidi, dove la crescente evidenza ha dimostrato che tale somministrazione riduce nausea, vomito e sedazione.
Molti agenti sono stati valutati in studi controllati, randomizzati, a singolo intervento e hanno dimostrato l’efficacia di farmaci Antinfiammatori non steroidei, inibitori COX-2, Chetamina, Gabapentin, Paracetamolo e tecniche anestesiologiche locali.
La somministrazione di farmaci in un tempo anteriore al momento chirurgico è detto “pre-emptive”.
Questo uso dei farmaci mira a limitare la sensibilizzazione del sistema nervoso centrale e smussare la cascata di dolore attraverso la riduzione del livello di prostaglandine E2, che incrementa la soglia del dolore. Farmaci di interesse includono Pregabalin, inibitori COX-2, Paracetamolo, Corticosteroidi; la scopolamina potrebbe essere considerata per la nausea.
In particolare, è stato osservato come gli inibitori COX-2 non influenzino la funzione piastrinica e questi farmaci hanno permesso l’uso di FANS durante interventi di protesi.
La gestione preoperatoria di etoricoxib ha mostrato di raggiungere un’efficace concentrazione nel plasma, e questo inibitore COX-2 porta bassi livelli di PGE2, alta soddisfazione del paziente e riduce il bisogno di narcotici postoperatori e anestetici non narcotici.
Il sollievo dal dolore postoperatorio continua ad essere un prerequisito chiave per un programma Fast-Track di successo e contemporaneamente, tali programmi dovrebbero aderire all’EBM appropriata su basi e procedure specifiche.

Bibliografia

Backes JR, Bentley JC, Politi JR, Chambers BT. Dexamethasone reduces length of hospitalization and improves postoperative pain and nausea after total joint arthroplasty: a prospective, randomized controlled trial. J Arthroplasty. 2013 Sep;28(8 Suppl):11-7.
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Ibrahim MS, Khan MA, Nizam I, Haddad FS. Peri-operative interventions producing better functional outcomes and enhanced
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Kehlet H, Wilmore DW. Evidence-based surgical care and the evolution of fast-track surgery. Ann Surg. 2008; 248:189-198.
Lunn TH, Andersen LØ, Kristensen BB, Husted H, Gaarn-Larsen L, Bandholm T, Ladelund S, Kehlet H. Effect of high-dose preoperative methylprednisolone on recovery after total hip arthroplasty: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Br J Anaesth. 2013 Jan;110(1):66-73.
Ochroch EA, Mardini IA, Gottschalk A. What is the role of NSAIDs in pre-emptive analgesia? Drugs. 2003;63(24):2709-23.
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Salerno A, Hermann R. Efficacy and safety of steroid use for postoperative pain relief. Update and review of the medical
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hip and knee arthroplasty. J Orthop Surg (Hong Kong). 2014 Dec;22(3):383-92

Utilizzo del Tourniquet

I tourniquet (TQ) sono ampiamente utilizzati negli interventi di artroplastica totale di ginocchio al fine di ottenere una migliore visualizzazione delle strutture, un ridotto sanguinamento intraoperatorio e una cementazione migliore. Tuttavia ci sono rare complicazioni descritte con l’uso del laccio, come ustioni cutanee e dei tessuti molli, danni muscolari, lesioni dei vasi calcificati, aumento del gonfiore e della rigidità delle articolazioni, lesioni e transitorie paralisi nervose. Una revisione sistematica e una meta-analisi di studi randomizzati e controllati effettuati da Alcelik (2012), ha riportato che l’uso del tourniquet durante PTG non riduce in modo significativo la durata dell’intervento né riduce il sanguinamento postoperatorio; tuttavia riduce il sanguinamento intra-operatorio.
Tai et al (2011) hanno valutato la perdita di sangue totale e intraoperatoria che è risultata più alta quando veniva utilizzata chirurgia senza TQ, forse a causa di un tempo chirurgico prolungato. I dati invece finali sulla perdita di sangue calcolate e postoperatorie sono stati favorevoli nella chirurgia senza TQ.
In conclusione, gli autori evidenziano che l’uso del TQ senza accorgimenti non sembra idoneo per ridurre efficacemente la perdita di sangue totale. In un’altra recente metanalisi (2013), Parvizi ha riportato che l’uso del TQ porta ad una significativa riduzione della perdita di sangue quindi conclude che l’uso di routine del TQ è giustificabile come buona pratica chirurgica e che non aumenta il rischio tromboembolico. La recente metanalisi (Zhang et al. 2014) ha calcolato un’identica perdita di sangue postoperatoria, lo stesso quantitativo di perdita di sangue calcolata, e lo stesso numero di trasfusioni di sangue, indipendentemente dall’uso o meno del TQ. E’ da notare che l’utilizzo del TQ sia associato ad un aumento della reazione iperfibrinolitica (Aglietti 1998) tipica della chirurgia degli arti superiori e inferiori e che gli studi sopracitati non facevano utilizzo di protocolli comprendenti l’acido tranexamico.
Per quanto riguarda il recupero funzionale sembra che vi sia una migliore flessione nel primo periodo in pazienti senza tourniquet, ma nessuna differenza è stata indicata nel lungo periodo.
Una questione controversa rimane tuttavia legata ai tempi di rilascio del tourniquet.
Secondo alcuni autori il rilascio del laccio intraoperatorio è correlato con una maggiore perdita di sangue, un intervento chirurgico più prolungato e richiede più trasfusioni di sangue rispetto al rilascio del laccio in fase postoperatoria che però è gravata da un maggior numero di casi che richiedono il ritorno in sala operatoria per gestire il sanguinamento.
Alla luce dei dati presenti in letteratura abbiamo iniziato una gestione del tourniquet modificata per ottenere solo vantaggi dal suo utilizzo. La pressione viene mantenuta a 250mmHg (se non sufficiente max 270 mmHg) e fino al completamento dei tagli ossei principali. Questo corrisponde ai primi 20-25’ dell’intervento in cui si evitano perdite che deriverebbero da un suo non utilizzo. Il TQ viene rilasciato iniziando l’emostasi della camera posteriore in flessione con laminar spreader in situ. L’emostasi viene completata in estensione dove si coagulano anche i vasi sinoviali sovrarotulei, capsulari mediali e genicolari infero-laterali. L’arto viene esanguinato nuovamente “per caduta” e reinserito il TQ per le fasi finali incluso la cementazione (ulteriore beneficio del campo esangue). Infine, a cementazione ed infiltrazioni pericapsulari avvenute, si rimuove ulteriormente il TQ e si completa l’emostasi che però in genere non è piu’ necessaria. Questo approccio permette di contenere il sanguinamento postoperatorio in modo similare al non utilizzo di TQ ma in compenso risparmia la quota di perdite ematiche durante le fasi operatorie e rende il campo piu’ visibile e più esangue per la corretta cementazione.

Bibliografia

Alcelik, MRCS, R D. Pollock, PhD, MPH*M. Sukeik, MRCS, et al.: A comparison of Outcomes With and Without a Tourniquet in Total Knee Arthroplasty: A systematic review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. J Arthroplasty (2012) 27(3):331-340
Aglietti P, Baldini A, Vena LM, Abbate R, Fedi S, Falciani M: Effect of tourniquet use on activation of coagulation in total knee replacement. Clin Orthop 2000;371:169-177.
Husted H. Fast-track hip and knee arthroplasty: clinical and organizational aspects. Acta Orthop Suppl. 2012 Oct;83(346):1-39.
Parvizi J, Diaz-Ledezma C. Total knee replacement with the use of a tourniquet: more pros than cons. Bone Joint J. 2013 Nov;95-B(11 Suppl A):133-4.
Tai TW, Lin CJ, Jou IM, Chang CW, Lai KA, Yang CY. Tourniquet use in total knee arthroplasty: a meta-analysis. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2011 Jul;19(7):1121-30.
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Acido Tranexamico

La perdita di sangue stimata per artroprotesi varia da 800mL a 1800mL, per lo più legata all’intervento chirurgico: per ridurre la fibrinolisi e la perdita di sangue totale, si possono utilizzare farmaci con proprietà antifibrinolitica quali l’acido tranexamico (TXA). Fisiologicamente, aumenti delle concentrazioni plasmatiche di fattori della coagulazione, una ridotta concentrazione di inibitori della coagulazione, una maggiore attività piastrinica e il rilascio endovascolare di catecolamine e serotonina contribuiscono all’emostasi. Il sistema fibrinolitico viene attivato quando il tessuto colpito da un trauma rilascia l’attivatore tissutale del plasminogeno (t-PA); la trombina attiva la fibrinolisi innescando il rilascio di t-PA dalle cellule endoteliali vascolari.
Lo stress chirurgico aumenta il rilascio della plasmina nel sito del danno vascolare e, in chirurgia ortopedica, l’uso del tourniquet incrementa ulteriormente l’attività fibrinolitica; questo può contribuire alla perdita di sangue dopo artroprotesi, anche se dopo l’intervento, il sistema fibrinolitico si arresta, in conseguenza di aumentato rilascio dell’inibitore dell’attivatore del plasminogeno che inattiva t-PA.
L’acido tranexamico, in quanto inibitore sintetico della fibrinolisi, blocca competitivamente un sito-lisina di legame del plasminogeno: i complessi di acido tranexamico vengono spostati dalla superficie della fibrina e la lisi è ritardata (Dahuja et al. 2014).
A concentrazioni più elevate, il TXA agisce anche come un inibitore non competitivo della plasmina. Precedenti studi hanno stabilito le concentrazioni plasmatiche terapeutiche di acido tranexamico a 10 ng/ml per via endovenosa (Tanaka N et al. 2001) e la necessità di una riduzione dell’80% nell’attività dell’attivatore del plasminogeno per la soppressione della fibrinolisi nei tessuti: una dose endovenosa di acido tranexamico di 10 mg/kg mantiene tale concentrazione plasmatica solo per 3 ore.
In una revisione di Wind del 2013, è stata osservata una diminuzione statisticamente significativa nella trasfusione di sangue in pazienti in trattamento con TXA tramite infusione endovenosa e in applicazione topica di TXA rispetto al gruppo di controllo.
Altri studi hanno confrontato due diversi regimi, monodose e split-dose (prima e durante l’intervento chirurgico), trovando quest’ultimo essere più efficace anche se la quantità totale di TXA utilizzato fosse la stessa.
Indipendentemente dal dosaggio, dai tempi e dalla via di somministrazione, diversi studi non hanno riportato alcun aumento dell’incidenza di trombosi venosa profonda o di embolia polmonare.
Una revisione di RCT di Kim del 2013, evidenzia che sia la somministrazione topica che sistemica di TXA ha ridotto la perdita di sangue dopo PTG, ma gli effetti della riduzione sono risultati variabili a seconda della somministazione.
Nessun aumento di incidenza di trombosi venosa profonda sintomatica e PE sono stati trovati in tutti i dosaggi riportati, nei tempi, e nelle vie di somministrazione.
Nello studio di Maniar (2012), sono state valutate la perdita di sangue nel drenaggio e la perdita di sangue totale, tra cinque regimi di somministrazione di acido tranexamico (quattro per via endovenosa e una applicazione locale) e un gruppo di controllo (senza acido tranexamico).
Un regime con singola dose di acido tranexamico non può essere raccomandato come il regime più efficace; un regime di due dosi, con una dose preoperatoria e una intraoperatoria è il regime minimo necessario per ridurre efficacemente la perdita di sangue nel drenaggio e la perdita di sangue totale.
Sulla base dei risultati ottenuti, l’autore conclude di utilizzare un regime di tre dosi, con la dose intraoperatoria come applicazione locale, sebbene lo studio di questo nuovo regime sia ancora in corso. Nello studio prospettico di Dahuja del 2014, i dati hanno mostrato che l’acido tranexamico non induce l’attivazione piastrinica così come la conta piastrinica è risultata simile nei gruppi di studio analizzati in fase postoperatoria; nessun effetto avverso come nausea, vomito o ipersensibilità è stato trovato.
Un regime di dosaggio di 15 mg/kg ogni 8 ore per 24 h sembrerebbe appropriato così come è stato notato che la somministrazione di più TXA non è accompagnata da un’ulteriore riduzione della perdita di sangue.

Bibliografia

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Husted H, Bl∅nd L, Sonne-Holm S, Holm G, Jacobsen T W, Gebuhr P. Tranexamic acid reduces blood loss and blood transfusions in primary total hip arthroplasty. Acta Orthop Scand 2003; 74: 665-9.
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No Drenaggio

L’uso del drenaggio articolare e l’eventuale reinfusione di sangue postoperatorio è sempre stato applicato negli interventi di chirurgia maggiore negli ultimi decenni.
In accordo con un’analisi di un sondaggio su 434 membri della “American Association of Hip and Knee Surgeons”, il 62% utilizza sempre un drenaggio di scarico in fase postoperatoria dopo PTG, il 24% ha riferito di non drenare il ginocchio, l’8% lo utilizza raramente e il 4% ne fa uso occasionalmente; circa la metà degli intervistati ha utilizzato drenaggi con reinfusione (Lee et al. 2005).
Vari metodi di drenaggio sono stati riportati in letteratura, ma nessun consenso è stato raggiunto.
È stato riportato che il drenaggio riduce la formazione di ematoma postoperatorio (Martin et al. 2004), fornisce un risultato migliore della ferita chirurgica ed è associato ad un minore dolore postoperatorio, gonfiore e incidenza delle infezioni (Kim et al. 1998).
È stato anche dimostrato che l’uso di drenaggio è stato associato ad un’area più piccola di ecchimosi (Holt et al 1997) e un volume più piccolo di ematoma misurato (Omonbude et al. 2010).
Per quanto riguarda il verificarsi di infezioni, una recente metanalisi ha mostrato una minore incidenza di infezione nel gruppo provvisto di drenaggio (0,5% contro 1,2% nel gruppo non drenaggio), ma I dati raccolti negli ultimi anni non hanno dimostrato alcuna differenza significativa (Zhang et al. 2011). E’ comunque noto che la persistenza di drenaggio oltre le 24 ore si associa ad un aumentato rischio infettivo (Drinkwater 1995). Poiché l’uso del drenaggio articolare riduce il gonfiore postoperatorio ginocchio, è stato ipotizzato che possa ridurre il rischio di tromboembolismo, ma diversi studi che hanno confrontato l’incidenza di TVP tra i gruppi di drenaggio e di non drenaggio non hanno trovato alcuna differenza significativa (Adalberth et al 1998). Secondo studi più recenti (Parker et al. 2004; Jones et al. 2007), utilizzare un drenaggio non solo sembra non avere benefici ma incrementa la perdita di sangue, risultando in una maggiore diminuzione dei valori di emoglobina, una maggiore necessità di trasfusioni di sangue e conseguente ospedalizzazione allungata. Anche il trattamento riabilitativo che ne consegue risulta rallentato, a causa della permanenza del drenaggio più a lungo nell’articolazione; questo è importante da sottolineare nell’ambito della metodologia Fast-Track in cui si cerca di promuovere il recupero funzionale fin da poche ore dopo l’intervento.
Un altro problema che è stato sollevato è il periodo di tempo che il drenaggio dovrebbe essere mantenuto. Poiché la maggior parte della perdita di sangue si verifica durante le prime ore postoperatorie (37% in 2h e 55% in 4h), la strategia di non applicare il drenaggio dovrebbe fornire un effetto di tamponamento iniziale dopo chirurgia riducendo la quantità di sangue perso mentre di contro, una applicazione e rimozione ritardata dovrebbe limitare la formazione di ematomi. E’ possibile anche mantenere un drenaggio in situ e clamparlo periodicamente. Da notare però che Jung e colleghi (2013) hanno rilevato che il drenaggio intermittente è stato associato ad un più alto tasso di secrezioni della ferita.
Un’ulteriore contro all’utilizzo del drenaggio per tempi più o meno lunghi è da riferirsi alla quantità di costo per la struttura sanitaria che ne fa uso, in aggiunta ad una procedura, quale quella protesica, già costosa (Bjerke-Kroll et al. 2014).

Bibliografia

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Bjerke-Kroll BT, Sculco PK, McLawhorn AS, Christ AB, Gladnick BP, Mayman DJ. The increased total cost associated with post operative drains in total hip and knee arthroplasty. J Arthroplasty. 2014 May;29(5):895-9.
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Martin A, Prenn M, Spiegel T et al (2004) Relevance of wound drainage in total knee arthroplasty–a prospective comparative study. Z Orthop Ihre Grenzgeb 142:46–50.
Omonbude D, El MM, O’Connor PJ et al (2010) Measurement of joint effusion and haematoma formation by ultrasound in assessing the effectiveness of drains after total knee replacement: a prospective randomised study. J Bone Joint Surg Br 92:51.
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Stucinskas J, Tarasevicius S, Cebatorius A et al (2009) Conventional drainage versus four hour clamping drainage after total knee arthroplasty in severe osteo- arthritis: a prospective, randomised trial. Int Orthop 33(5):1275–1278.
Zhang QD, Guo WS, Zhang Q, Liu ZH, Cheng LM, Li ZR. Comparison between closed suction drainage and nondrainage in total knee arthroplasty: a meta-analysis. J Arthroplasty. 2011 Dec;26(8):1265-72.

No Catetere

I cateteri vescicali hanno una diffusione routinaria nelle procedure di artroprotesi, nonostante i rischi connessi a problemi detrusoriali e ad infezioni del tratto urinario.
Storicamente, viene raccomandato che un catetere debba essere inserito prima dell’intervento nel contesto operatorio, con rimozione ad 1-2 giorni dopo l’intervento (Iorio et al. 2005), ma recenti studi hanno dimostrato che la stragrande maggioranza dei pazienti sottoposti a PTA e PTG può essere gestita senza un catetere a permanenza.
Una meta-analisi (di 60 studi, 30 dei quali RCT) ha trovato il rischio di ritenzione urinaria del 32% a seguito sia anestesia generale che di analgesia regionale, senza alcuna differenza tra un catetere a permanenza e una cateterizzazione intermittente per quanto riguarda le infezioni delle vie urinarie o di batteriuria.
Questo significa che il 68% non avrebbe bisogno di alcun cateterizzazione, e lo studio raccomanda di non utilizzare un catetere in regime di routine (Balderi e Carli 2010).
Recentemente, uno studio randomizzato controllato sull’applicazione di catetere intermittente vs assenza di cateterizzazione in 170 pazienti sottoposti a chirurgia dell’anca (riparazione della frattura dell’anca o chirurgia sostitutiva elettiva) non ha evidenziato differenze nell’incidenza di infezioni del tratto urinario o in rapporto costo-efficacia (Halleberg et al. 2013), confermando precedenti studi sul tale confronto.
Inoltre, in uno studio di coorte (n = 6.154, PTG) è stato dimostrato che evitare un catetere urinario è stato associato ad una riduzione della lunghezza della degenza, costi minori, meno complicazioni postoperatorie e un numero minore di riammissioni prima di 30 giorni (Loftus et al. 2014).
Poiché l’uso prolungato di cateteri può aumentare il rischio di infezione del tratto urinario e ostacolare la mobilizzazione precoce, sembra razionale utilizzare il cateterismo intermittente solo per trattare le ritenzioni urinarie postoperatorie in protocolli Fast-Track per PTA e PTG, se presenti.
Uno strumento utile quando si utilizza il cateterismo intermittente è lo scanner-sonda vescicale, che si è dimostrato essere valido e di facile utilizzo per gli infermieri del reparto; tuttavia, come discusso in precedenza, deve essere determinato chi e quando effettua la scansione.
La ritenzione urinaria postoperatoria (POUR) è una complicazione ben nota negli interventi di PTA e PTG, e può essere definita come l’incapacità di svuotare la vescica volontariamente dopo anestesia e chirurgia. L’incidenza di ritenzione urinaria dopo artroplastica totale di anca e di ginocchio varia dallo 0% al 75%; il volume effettivo di urina in vescica, che dovrebbe sicuramente richiedere cateterizzazione è sconosciuto, e ciò ha portato a identificare criteri diversi per il cateterismo (Baldini et al. 2009).
Inoltre, può impedire la mobilizzazione precoce, che è essenziale in un protocollo Fast-Track per PTA e PTG, e può prolungare l’ospedalizzazione e aumentare i tassi di riammissione (Kehlet 2013).
Anche se la metodologia Fast-Track, tramite la mobilizzazione precoce, può potenzialmente facilitare il ripristino della funzionalità della vescica grazie anche ad una migliore gestione del dolore, non esistono dati su larga scala sull’incidenza di POUR e le sue conseguenze in contesti di recupero rapido.
Fattori di rischio multipli sono stati proposti per POUR, e molti sono rilevanti in relazione al Fast-Track.
I fattori di rischio possono essere classificati come “modificabili” o “non modificabili”, dove i primi sono i singoli componenti della gestione perioperatoria che devono essere ottimizzati in base alla metodologia di Fast-Track (Kehlet 2013) e i secondi sono i fattori di rischio correlati al paziente da considerare come predittori di rischio maggiore di sviluppare POUR.
L’età avanzata, in particolare superiore a 70 anni, e il sesso maschile sono fattori di rischio non modificabili per lo sviluppo di POUR, che è probabilmente riconducibile ad un maggiore incidenza dei sintomi del basso tratto urinario (LUTS).
L’anestesia spinale è stata ritenuta come idonea per migliorare i risultati, ma può portare ad una inibizione transitoria della funzione della vescica urinaria con durata e grado di disfunzione variabile a seconda del tipo e della dose di anestetico locale e in base all’utilizzo di oppioidi intratecali complementari.

Bibliografia

Balderi T, Mistraletti G, D’Angelo E, Carli F. Incidence of postoperative urinary retention (POUR) after joint arthroplasty and management using ultrasound-guided bladder catheterization. Minerva Anestesiol. 2011 Nov;77(11):1050-7.
Baldini G, Bagry H, Aprikian A, Carli F. Postoperative urinary retention: anesthetic and perioperative considerations. Anesthesiology. 2009 May;110(5):1139-57.
Bjerregaard LS, Bagi P, Kehlet H. Postoperative urinary retention (POUR) in fast-track total hip and knee arthroplasty. Acta Orthop. 2014 Feb;85(1):8-10.
Bjerregaard LS, Bogø S, Raaschou S, Troldborg C, Hornum U, Poulsen AM, Bagi P, Kehlet H. Incidence of and risk factors for postoperative urinary retention in fast-track hip and knee arthroplasty. Acta Orthop. 2014 Oct 10:1-6.
Hälleberg Nyman M, Gustafsson M, Langius-Eklöf A, Johansson JE, Norlin R, Hagberg L. Intermittent versus indwelling urinary catheterisation in hip surgery patients: a randomised controlled trial with cost-effectiveness analysis. Int J Nurs Stud. 2013 Dec;50(12):1589-98.
Iorio R, Whang W, Healy WL, Patch DA, Najibi S, Appleby D. The utility of bladder catheterization in total hip arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 2005 Mar;(432):148-52.
Loftus T, Agee C, Jaffe R, Tao J, Jacofsky DJ. A simplified pathway for total knee arthroplasty improves outcomes. J Knee Surg. 2014 Jun;27(3):221-8.

Crioterapia con Compressione

La crioterapia è spesso usata come trattamento per ridurre il dolore in seguito a chirurgia (Scharf HP. 2014). L’applicazione locale di freddo penetra ad una profondità di 4 cm sotto la cute e influenza il metabolismo dei tessuti diminuendo la funzione enzimatica e producendo vasocostrizione.
La riduzione del flusso sanguigno diminuisce la formazione dell’edema e la risposta infiammatoria locale. L’effetto anestetico di raffreddamento locale è prodotto dal rallentamento o l’eliminazione della trasmissione del segnale dolorifico. Inoltre, il freddo inibisce il riflesso di stiramento e riduce lo spasmo muscolare (Kullenberg B et al. 2006).
In commercio sono disponibili diverse opzioni di crioterapia, tra cui la terapia del freddo di prima generazione come impacchi freddi o gel (scarsa compliance e ridotta penetranza nei tessuti); strumenti di seconda generazione con circolazione di acqua e ghiaccio con o senza compressione, e dispositivi computerizzati avanzati di terza generazione con terapia del freddo controllata.
Il vantaggio dei dispositivi di seconda e terza generazione è quella di modulare la temperatura di raffreddamento ad una temperatura specifica e continua per un tempo prolungato.
Oltre a garantire una temperatura costante, questi dispositivi ne consentono anche un progressivo aumento durante il corso del trattamento e, quelli di terza generazione, sono meno laboriosi perché non vi è alcuna necessità di riempirli con acqua fredda o ghiaccio (Saito N et al. 2004).
L’applicazione simultanea di freddo e compressione risulta essere un trattamento migliore rispetto alla sola applicazione di ghiaccio: la compressione agisce sinergicamente con freddo per ridurre il flusso di sangue e la formazione di edema e fornisce supporto ai tessuti molli (Kullenberg B et al. 2006).
Fino ad ora è stato adottato il protocollo RICE (Rest-Ice-Compression-Elevation) per controllare passivamente i sintomi, alleviare il dolore e il gonfiore; al contrario, i sistemi con tecnologia ACCEL (Active Compression and Cold Exchange Loop, ovvero a ciclo di scambio con compressione attiva e crioterapia) promuovono proattivamente la funzione linfatica, incoraggiano l’apporto di ossigeno nelle cellule e stimolano la riparazione dei tessuti.
La modalità di applicazione della crioterapia consigliata è di almeno 4 volte al giorno (Su EP et al. 2012).
Uno studio di Leegwater e colleghi del 2012, ha messo a confronto l’effetto dei sistemi di crioterapia e compressione con un gruppo di controllo a cui era stato applicato un semplice bendaggio compressivo; è stata riscontrata una tendenza verso un minore utilizzo di morfina, ricoveri ospedalieri ridotti e minori secrezioni delle ferite nel gruppo di studio con crioterapia.
Nessuna differenza è stata evidenziata nei punteggi rilevati dalle scale sul dolore postoperatorio; tale trend è stato rilevato anche a follow-up di 6 settimane, mostrando un beneficio maggiore nei pazienti che avevano adottato il sistema descritto.
Su EP e altri nel 2012, in uno studio prospettico randomizzato, hanno valutato l’efficacia della crioterapia con compressione dopo interventi di PTG rispetto alla sola crioterapia, in follow-up a 2 e 6 settimane.
Gli autori hanno concluso che il dispositivo di crioterapia con compressione usato dopo PTG è apparso migliore per ridurre la necessità di farmaci oppioidi dalla dimissione ospedaliera a 2 settimane dopo l’intervento; inoltre è stata trovata una tendenza verso una maggiore distanza percorsa nel 6MWT a 6 settimane (30 metri vs 8 metri) e un significativo aumento della soddisfazione del paziente con il regime di raffreddamento e compressione rispetto al trattamento di controllo.
Per contro, altri autori (Scharf HP 2014; Thienpont E. 2014) hanno sollevato critiche a tale sistema di terapia. In particolare Thienpont in un RCT del 2014, ha messo a confronto dispositivi di crioterapia avanzata con applicazioni compresse di ghiaccio: dallo studio non è emerso alcun beneficio nell’utilizzo della crioterapia avanzata rispetto agli impacchi di ghiaccio tradizionali, nei parametri valutati dagli autori precedenti, in particolare in un contesto di recupero rapido. L’autore riferisce inoltre che, poichè nessuno degli obiettivi dichiarati sembravano essere stati raggiunti con la crioterapia avanzata, l’aumento dei costi associati con questo intervento non poteva motivarne l’utilizzo. La giustificazione del rifiuto al sistema avanzato può essere riferito alla complessità e scarsa praticità dell’utilizzo del macchinario di terza generazione e ai costi elevati dello strumento in oggetto.

Bibliografia

Kullenberg B, Ylipää S, Söderlund K, Resch S. Postoperative cryotherapy after total knee arthroplasty: a prospective study of 86 patients. J Arthroplasty. 2006 Dec;21(8):1175-9.
Leegwater NC, Willems JH, Brohet R, Nolte PA. Cryocompression therapy after elective arthroplasty of the hip. Hip Int. 2012 Sep-Oct;22(5):527-33.
Saito N, Horiuchi H, Kobayashi S, Nawata M, Takaoka K. Continuous local cooling for pain relief following total hip arthroplasty. J Arthroplasty. 2004;19:334–337.
Scharf HP. CORR Insights®: does advanced cryotherapy reduce pain and narcotic consumption after knee arthroplasty? Clin Orthop Relat Res. 2014 Nov;472(11):3424-5.
Su EP, Perna M, Boettner F, Mayman DJ, Gerlinger T, Barsoum W, Randolph J, Lee G. A prospective, multi-center, randomised trial to evaluate the efficacy of a cryopneumatic device on total knee arthroplasty recovery. J Bone Joint Surg Br. 2012 Nov;94(11 Suppl A):153-6.
Thienpont E. Does advanced cryotherapy reduce pain and narcotic consumption after knee arthroplasty? Clin Orthop Relat Res. 2014 Nov;472(11):3417-23.

Vivi la Tua Esperienza

Di seguito le varie Fasi del Protocollo Fast Track

  1. Simula il tuo percorso Prima, Durante e Dopo l’Intervento

    Avere la possibilità di conoscere nel dettaglio ogni singolo passaggio del protocollo consente di arrivare preparati psicologicamente e fisicamente all’intervento chirurgico.
    Questo ha dimostrato essere un elemento chiave nel migliorare i risultati post operatori e la sopportazione del dolore.

  2. La mattina dell’intervento

    Il giorno del ricovero dovrà presentarsi, in lieve anticipo rispetto all’orario che le sarà comunicato, presso l’ufficio accettazione situato al piano terra della clinica. In casi particolari, può esserle richiesto di ricoverarsi il giorno precedente l’intervento.

  3. Il Primo Giorno dopo l’Intervento Chirurgico

    Effettuerà due trattamenti riabilitativi , al termine di entrambe le sedute le verrà applicata e sarà istruito alla gestione della terapia con ghiaccio-compressione.

  4. Il Secondo Giorno dopo l’Intervento Chirurgico

    L’obbiettivo del giorno 2 è compiere le seguenti azioni in autonomia: deambulare per 60 metri; fare le scale in salita e in discesa, compiere le attività di base della vita quotidiana.

  5. Dimissione

    Grazie a questa procedura innovativa già dal terzo giorno sarà possibile tornare a casa.

  6. Dopo la Dimissione

    In questa sezione trovate una serie di consigli utili per affrontare la quotidianità una volta dimessi e rientrati a casa.

  7. Gli appuntamenti Post Operatori

    A 3 settimane circa dall’intervento, verrà valutata la ferita, saranno rimossi i punti se presenti, sarà verificato se il decorso è regolare e le verrano date indicazioni per le prossime 3 settimane sino al controllo ortopedico dei 45 giorni.

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